Приложение N 1
к Приказу Минтруда России
от 30.04.2013 N 182н
Форма
Справка
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи _____________ N _______________
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица ________________________
__________________________________________________________________________
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя _________________/_____________________
Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/______________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица _____________________________________________________________________
Телефон (___) _________________
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Паспортные данные:
серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан _____________
Адрес места жительства
почтовый индекс ________ государство ________ субъект Российской Федерации
Зои и Александра
Космодемьянских
город ___________ улица/переулок/проспект -----------------------------
дом ________ корпус _______________ квартира _______________
СНИЛС _____________________________
__________________________________________________________________________
Форма
Справка
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи _____________ N _______________
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица ________________________
__________________________________________________________________________
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя _________________/_____________________
Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/______________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица _____________________________________________________________________
Телефон (___) _________________
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Паспортные данные:
серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан _____________
Адрес места жительства
почтовый индекс ________ государство ________ субъект Российской Федерации
Зои и Александра
город ___________ улица/переулок/проспект -----------------------------
Космодемьянских
дом ________ корпус _______________ квартира _______________
СНИЛС _____________________________
__________________________________________________________________________
Форма
Справка
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи _____________ N _______________
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица ________________________
__________________________________________________________________________
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя _________________/_____________________
Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/______________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица _____________________________________________________________________
Телефон (___) _________________
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Паспортные данные:
серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан _____________
Адрес места жительства
почтовый индекс ________ государство ________ субъект Российской Федерации
Зои и Александра Космодемьянских
город ___________ улица/переулок/проспект --------------------------------
дом ________ корпус _______________ квартира _______________
СНИЛС _____________________________
__________________________________________________________________________
24.07.2013
Главная 
